GLUMERULONEFRITIS AKUT DAN NEFROTIK SINDROM

GLUMERULONEFRITIS AKUT DAN NEFROTIK SINDROM 1. GLUMERULONEFRITIS AKUT A. PENGERTIAN Glumerulonefritis akut [ GNA ] adalah penyakit yang menyerang glomeruli dari kedua ginjal, sebagai suatu reaksi imunologi terhadap bakteri atau virus tertentu. GNA sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun, lebih sering pada pria. Biasanya didahului oleh infeksi ekstrarenal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit. B. ETIOLOGI : Faktor etiologinya banyak dan bervariasi : - Reaksi imunologi : infeksi lupus erythematosus, streptococus. - Cedera vaskuler : Hipertensi, DM. - Koagulasi koagulan yang menyebar [ DIC ] C. PATOFISIOLOGI GNA adalah akibat reaksi antigen antibodi dengan jaringan glumerulus yang menimbulkan bengkak dan kematian sel—sel kapiler [ epitel, membran lapisan bawah, dan endotelium.] Reaksi antigen antibodi mengaktifkan jalur komplemen yang berdampak chemotaksis kepada polymorfonuklear [ PMN ] lekosit dan mengeluarkan ensim lisosomal yang menyerang membran dasar glomerolus yang menimbulkan peningkatan respon pada ketiga jenis sel glomerulus. Tanda dan gejala yang berefleksi kepada kerusakan glumerulus dan terjadi kebocoran protein masuk kedalam urin [ proteinuri dan eritrosit / hematuri ]. Karena proses penyakit berlanjut terjadilah parut yang berakibat menurunnya filtrasi glumerulus dan berdampak oliguri dan retensi air, sodium dan produk sisa nitrogen. Kesemuanya ini berdampak meningkatnya volume cairan, edem, dan asotemia yang yang ditampilkan melalui napas pendek, edem yang dependen, sakit kepala, lemah dan anoreksia. D. GEJALA KLINIK Gejala yang sering adalah hematuri ; kadang-kadang disertai edema ringan disekitar mata / seluruh tubuh umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila payah jantung dan hipertensi. Bila terjadi kerusakan ginjal maka tekanan darah akan tinggi . Suhu tubuh tidak seberapa tinggi tapi dapat tinggi pada hari pertama . Muntah tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai GNA. Reaksi imunologi Bengkak & Kematian Sel-sel kapiler Glumerolus Jalur komplemen aktif [chemotaksis] ensim lisosomal menyerang BGM Kerusakan glumerulus [proteinuri dan hematuri] timbul parut fungsi glumerulus berkurang E. PENATALAKSANAAN 1. Istirahat selama 1-2 minggu 2. Modifikasi diet. 3. Pembatasan cairan dan natrium 4. pembatasan protein bila BUN meningkat. 5. Antibiotika. 6. Anti hipertensi 7. Pemberian diuretik furosemid intravena (1 mg/kgBB/kali) 8. Bila anuria berlangsung lama (5-7hari) dianjurkan dialisa peritoneal atau hemodialisa. F. PENGKAJIAN 1 Identitas Klien: GNA adalah suatu reaksi imunologi yang sering ditemukan pada anak umur 3-7 tahun lebih sering pada pria 2 Riwayat kesehatan umum, meliputi Gg/peny. yang lalu, berhubungan dengan peny. sekarang. Contoh: ISPA 3 Riwayat kesehatan sekarang,Meliputi; keluhan/gg. yang berhubungan dgn. Peny. saat ini. Seperti; mendadak, nyeri abdomen,Pinggang, edema. G. PENGKAJIAN FISIK 1. Aktivitas/istirahat - Gejala: kelemahan/malaise - Tanda: kelemahan otot, kehilangan tonus otot - 2. Sirkulasi - Tanda: hipertensi, pucat,edema 3. Eliminasi - Gejala: perubahan pola berkemih (oliguri) - Tanda: Perubahan warna urine (kuning pekat, merah) 4. Makanan/cairan - Gejala: peBB (edema), anoreksia, mual,muntah - Tanda: penurunan haluaran urine 5. Pernafasan - Gejala: nafas pendek - Tanda: Takipnea, dispnea, peningkatan frekwensi, kedalaman (pernafasan kusmaul) 6. Nyeri/kenyamanan - Gejala: nyeri pinggang, sakit kepala - Tanda: perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada laboratorium didapatkan:  Hb menurun  Ureum dan serum kreatinin meningkat  Elektrolit serum (natrium meningkat)  Urinalisis (BJ. Urine meningkat, albumin , Eritrosit , leukosit )  Pada rontgen: IVP abnormalitas pada sistem penampungan (Ductus koligentes) I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kelebihan volume cairan bd.produksi urine yang menurun akibat dari penurunan filtrasi ginjal. 2. perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan bd. Intake yang kurang. 3. Intoleransi aktivitas bd. Kelemahan fisik, bedrest. 4. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit (infeksi sekunder) bd. Perubahan metabolisme dan sirkkulasi tubuh. J. IMPLEMENTASI Diagnosa keperawatan 1.  Observasi tanda vital tiap 2 jam  Kaji status cairan, observasi intake dan output  Jelaskan pada pasien pentingnya pembatasan cairan  Timbang BB tiap hari pada waktu, alat dan pakaian yang sama  Observasi hasil lab: BJ. Urine, Albumin, elektrolit, darah (kalium dan natrium) Diagnosa keperawatan 2.  Catat pemasukan makanan setiap kali habis makan  Catat gejala yg timbul stlh makan, seperti: mual muntah  Kaji pola dan kebiasaan makan pasien  Sajikan makanan yang menarik dan selalu hangat, porsi kecil tapi sering.  Pemberian diet tinggi kalori rendah protein, tinggi karbo hidrat rendah garam.  Observasi hasil lab: BUN dan serum creatinin. Diagnosa Keperawatan 3.  Kaji aktivitas yang biasa dilakukan Pasien setiap hari  Anjurkan pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya  Bantu aktivitas yang belum dapat dilakukan sendiri oleh pasien.  Batasi aktivitas pasien selama di rawat Diagnosa Keperawatan 4.  Jelaskan pd pasien tujuan dari setiap tind. yg dilakukan.  Observasi keadaaan perkembangan kulit setiap hari.  Kebersihan kuku.  Miring kiri-kanan setiap 2 jam.  Lakukan masase,olesi minyak untuk memperlancar aliran darah  Pertahankan kondisi kulit tetap kering.  Anjurkan pasien memakai pakaian/alat-alat tenun dari bahan katun K. EVALUASI  Intake dan output cairan seimbang.  Tidak ada udema.  Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg, RR: 20 X/m, HR: 80 X/mt, suhu: 367o C.  Kadar elektrolit darah normal.  Tidak ada mual, muntah.  Pasien dapat menghabiskan porsi makanan yang dihidangkan.  Tidak ada gatal-gatal dan lecet pada kulit.  Tahan terhadap aktivitas tanpa ada kelelahan. 2. SINDROMA NEFROTIK A.PENGERTIAN Sindrom Nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbunemia dan hiperkolesterolemia (Rusepno, H, dkk. 2000, 832). Sindrom Nefrotik adalah status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004). Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001). Sindrom nefrotik merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria masif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002). B.ETIOLOGI Sebab pasti belum jelas. Saat ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Secara umum etiologi dibagi menjadi : a. Sindrom nefrotik bawaan Gejala khas adalah edema pada masa neonatus. b. Sindrom nefrotik sekunder Penyebabnya adalah malaria, lupus eritematous diseminata, GNA dan GNK, bahan kimia dan amiloidosis. c. Sindrom nefrotikidiopatik d. Sklerosis glomerulus. C. PATOFISIOLOGI • Adanya peningkatan permiabilitas glomerulus mengakibatkan proteinuria masif sehingga terjadi hipoproteinemia. Akibatnya tekanan onkotik plasma menurun karean adanya pergeseran cairan dari intravaskuler ke intestisial. • Volume plasma,curah jantung dan kecepatan filtrasi glomerulus berkurang mengakibatkan retensi natrium. Kadar albumin plasma yang sudah merangsang sintesa protein di hati, disertai peningkatan sintesa lipid, lipoprotein dan trigliserida. Permeabilitas Glomerulus Meningkat kerusakan sel tubulus Sembab Aminoasiduria D. MANIFESTASI KLINIK Gejala utama yang ditemukan adalah: 1. Sembab ringan: kelopak mata bengkak Sembab berat: anasarka, asites, pembengkakan skrotum/labia, hidiotoraks, sembab paru 2. Kadang-kadang sesak karena hidrotoraks atau diafragma letak tinggi (asites) 3. Kadang-kadang hipertensi 4. Proteinuria > 3,5 g/hr pada dewasa atau 0,05 g/kgBB/hr pada anak-anak 5. Hipoalbuminemia < 30 g/l 6. Hiperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia 7. Hiperkoagulabilitas yang akan meningkatkan resiko trombosis vena dan arteri E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan pemeriksaan urin dan darah untuk memastikan proteinuria, proteinemia, hipoalbuminemia, dan hiperlipedemia. Diperiksa fungsi ginjal dan hematuria. Biasanya ditemukan penurunan kalsium plasma. Diagnosis pasti melalui biopsi ginjal. F. PENATALAKSANAAN a. Istirahat sampai edema tinggal sedikit b. Makan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3-4 g/kgBB/hr, dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema berkurang dapat diberi garam sedikit. c. Mencegah infeksi. Harus diperiksa kemungkinan anak juga menderita tuberkulosis d. Diuretikum e. Kertikosteroid Internasional cooperative study of Kidney disease in Children (ISKDC) mengajukan cara pengobatan sbb: a. Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hr luas permukaan badan (Lpb) dengan maksimum 80 mg/hr. b. Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hr/Lpb, setiap 3 hari dalam 1 minggu dengan dosis maximum 60 mg/hr. Bila terdapat respons. maka pengobatan ini dilanjutkan secara inermitan selama 4 minggu. f. Antibiotika hanya diberikan bila ada infeksi g. Lain-lain Punya asites, fungsi hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital. Bila ada gagal jantung, diberikan digitalis. G. KOMPLIKASI Gagal ginjal akut, trombosis, malnutrisi, infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh streptococcus, staphylococcus, bionkopnemonia dan tuberkulosis. H. PROGNOSIS Terapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal ginjal. Penyembuhan klinis kadang-kadang terdapat setelah pengobatan bertahun-tahun dengan kortikosteroid. I. KOMPLIKASI a.Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia. b.Syok : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan syok. c.Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma. d.Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal. (Rauf, .2002 : .27-28). KONSEP KEPERAWATAN Pengkajian I. Biodata Umumnya 90 % dijumpai pada kasus anak. Enam (6) kasus pertahun setiap 100.000 anak terjadi pada usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2:1. Pada daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom nefrotik. II. Keluhan Utama - Perubahan pola berkemih - Perubahan volume air kemih - Perubahan warna air kemih - Penampilan cairan pada daerah tertentu III. Riwayat Kesehatan Dahulu - Problem ginjal : kandung kemih - Penyakit sistemik : DM - Infeksi streptokokus : glomerulonefrilis - Kebiasaan minum obat-obatan IV. Riwayat Keluarga - Gangguan ginjal - Riwayat herediter (sistemik) : DM - Hypertensi V. Riwayat Tumbuh Kembang Anak VI. Psikososial - Aktivitas - Persepsi tentang keadaannya - Kegemaran - Lingkup dan kegiatan sosial VII. Activity Daili Living Diit: • Tinggi protein • Rendah garam (pada stadium sembab dan selama diberi steroid) • Cairan terbatas (pada stadium sembab dan hipernatermia) • Vitamin D • Kalsium Aktivitas: • Tirah baring: - Pada stadium sembab - Bila ada hipertensi - Bila ada bahaya trombosit - Bila relaps • Lingkungan sosial harus normal, hindarkan stress psikologis • Rawat inap untuk mengatasi penyulit • Setelah pulang perlu kontrol teratur VIII. Review Sistem - Integumen - Gastrointetinal - Cardiovaskuler, respirasi, renal bersama-sama - Muskuluskeletal - Persarafan IX. Diagnosa Test - Rontgen foto - Laboratorium : Albumin, protein, bilirubin, urobilin, sedimen - Biopsi ginjal X. Pengkajian Fisik - Mengkaji adanya retensi cairan dan eksresinya - Mengkaji intake dan output - Mengkaji integritas kulit - Melakukan pengukuran lingkar abdomen dan menimbang BB - Mengkaji adanya oedem - Memonitor TTV XI. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan volume cairan : lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan pada jaringan tubuh Tujuan : Gejala akumulasi cairan tidak terjadi Kriteria hasil : tidak ada oedem Intervensi : 1) Mengkaji, mencatat intake dan output R/ : mengetahui kelebihan/kekurangan cairan 2) Menimbang BB R/ : untuk mengkaji adanya retensi 3) Mengkaji perubahan pada oedem * Mengukur lingkar abdomen R/ : untuk mengkaji adanya asite 4) Tes Bj urine dan albumin R/ : hiperalbuminuria adalah kortikosteroid sesuai kebutuhan 5) Kolaborasi pemberian kortikosteroid sesuai kebutuhan R/ : untuk mengurangi ekresi dalam urine 6) Kolaborasi pemberian diuretic jika diindikasikan R/ : untuk mengurangi oedem 7) Membatasi cairan R/ : tidak terjadi odem 2. Resiko tinggi defisit volume cairan (intravaskular) berhubungan dengan kehilangan cairan, protein dan edema Tujuan : akan menunjukkan tidak adanya kejadian kehilangan cairan intravaskuler atau syok hipovolemik Kriteria hasil : tanda-tanda syok hipovolemik tidak ada Intervensi : 1) Monitor tanda-tanda vital R/ : untuk mendeteksi tanda-tanda fisik dari penurunan cairan. 2) Mengkaji frekuensi dan kualitas nadi R/ : untuk mengetahui tanda syok hipovolemik 3) Mengukur tekanan darah R/ : untuk mendeteksi syok hipovolemik 4) Laporkan kejadian-kejadian yang tidak normal R/ : mempercepat tindakan perawatan 5) Kolaborasi pemberian salt-poor albumin R/ : sebagai plasma exponder 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, cairan overload Tujuan : infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : - Tanda-tanda infeksi tidak ada - Anak dan keluarga akan menggunakan kegiatan-kegiatan yang meningkatkan kesehatan Intervensi : 1. Lindungi anak dari orang yang terkena infeksi R/ : untuk meminimalkan masuknya organisme 2. - Tempatkan anak-anak di ruang non infeksi - Batasi kontak langsung dengan orang yang menderita infeksi - Ajarkan pengunjung untuk mencegah infeksi seperti: cuci tangan R/ : mencegaj infeksi 3. Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan R/ : mencegah infeksi nosokomial 4. Pertahankan anak dalam keadaan hangat dan kering R/ : anak mudah terserang ISPA 5. Monitor temperatur tubuh R/ : peningkatan suhu tubuh merupakan tanda infeksi. Evaluasi Keefektifan ditentukan oleh pengkajian ulang yang terus menerus dan evaluasi dari perawatan yang telah diadakan dan kriteria hasilnya: - Monitor tanda vital dan dan kaji kulit dari infeksi - Mengukur intake dan output dan memeriksa urine albumin - Mengkaji nafsu makan - Mengobservasi dan berdiskusi dengan anak dan keluarga tentang pengertian mereka mengenai penyakitnya, terapi dan tidndakan dan medis lainnya. DAFTAR PUSTAKA Doengoes et. al, (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, alih bahasa Made Kariasa, EGC, Jakarta Rusepno, Hasan, dkk. (2000), Ilmu Kesehaatan Anak 2, Infomedica, Jakarta Suryadi dan Yuliani, Rita. 2001. Praktek klinik Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Sagung Seto. Kim jarci, dkk,1985, Diagnosa Keperawatan, Edisi 5 , Jakarta penerbit Buku Kedokteran, EGC.